卒中原因想到不到，该抗凝还是抗血小板？

病理上，我们常常遇到一些缺血连续性病故中所患者，没什么常见的脆弱状况，尿酸肝功能浓度都不高，不饮酒不喝酒，没房颤，易栓症、毛细血管炎都查了还是不想毛病……那无论如何为什么病故中所会找寻他们额头？在进行时了广泛的毛细血管、脑部和血清学审计后，仍无法找寻病故中所致病的，特指“隐源连续性病故中所”。2014年，历简史学家Hart等愈来愈是提出了一个种概念——因素有异的肺部连续性病故中所（ESUS），因为基本上的“隐源连续性病故中所”其病理和医学影像展现都符合肺部连续性病故中所的特连续性[1]，只是肺部的因素暂时不想找寻。有证词得出结论，这部分病故中所占多数所有病故中所的25%。随着对疾病的认识和验证技术水平的提高，越来越多的致病将会被我们确信。（ESUS的也许有助于）Hart等提出了ESUS的病症基准：病症基准头CT/MRI可见非腔隙连续性梗死灶；外周外腹腔确有高达50%的陡峭；超声心动平面图、心电平面图或至少24小时的心电安全性审计显示无心源连续性肺部的脆弱状况。常规情况下，遇到病故中所患者，我们一般都给效红细胞患者。但是，遇到因素有异的肺部连续性病故中所，我们该继续效红细胞吗？对这部分患者来说，效凝患者是否会愈来愈有帮助？近日，JAMA Neurol上刊登了一篇系统会连续性就论述了这两个疑虑：ESUS的也许有助于怎么确实？哪些ESUS也许从效凝患者中所得利?（右侧：也许从效凝患者中所得利的ESUS有助于。右侧：也许也许会从效凝患者中所得利的ESUS有助于）一也许从效凝患者中所得利的ESUS有助于▎ 亚病理基准型房颤亚病理基准型房颤是ESUS的首要因素。亚病理基准型房颤常常是阵发连续性的，且可以没病理疼痛，在产生栓子之前，又可以再行转复为窦连续性心律。因此，它常常被病征和牙医显然，在从新确诊故中所时较易病症为“有异因素”。怎么确实？短距离心电安全性审计是见到亚病理基准型房颤的好新方法。一项刊登在从新英格兰Bruce（NEJM）上的学术研究探究了植入式心电安全性审计仪（ICM）在病故中所病中所安全性审计房颤时有发生起到，见到ICM小组检出房颤的比例大大的高于不用ICM的大鼠[3]。要效凝吗？由亚病理基准型房颤引起的病故中所，很有也许从效凝患者中所得利。但是，如果房颤是病故中所之前见到的，这房颤能断言上一次病故中所的时有发生吗？迄今指出它们的联系唯有异确。所以，病故中所后从新发房颤，其二级防止使用效凝患者还是效红细胞患者，这个疑虑也唯没解决。在当年的学术研究中所，基本上牙医选项了效凝[4-5]。另外，有几个比较效凝和效红细胞患者亚病理基准型房颤的次测试即将进行时，决心今后会有愈来愈多证词。▎ 鼻腔肌肉小组织病在房颤时有发生那时候，鼻腔也许一夜彼此间时有发生了一些器质连续性扭转。怎么确实?（脑部MRI示鼻腔肌肉小组织病。平面图C来自于ESUS病征，没已知的房颤，但MRI可见左鼻腔严重缩小）多项学术研究得出结论， 鼻腔出血的徽章——V1导联P奈终末电势（PTFV1）下降与肺部连续性病故中所密切之外[6-7]。这些结果假定，即使没房颤时有发生，鼻腔脑部病本身也也许引发肺部连续性病故中所。(PTFV1消退）要效凝吗？迄今，虽然对于无房颤的患者，在病故中所二级防止各个方面，没证词得出结论效凝患者高于效红细胞患者。但亚小组量化显示，效凝患者可使N端B基准型利钠抑制剂前体（N-proBNP）消退或左鼻腔增大的亚小组得利[8]。▎ 没被标记的心梗在心梗后，肌肉小组织产生瘢痕小组织，较易诱发血栓产生。没被标记的肌肉小组织梗死可占多数所有肌肉小组织梗死三分之一，所以没被标记的心梗也是ESUS的因素之一。怎么确实？（ESUS病征既往没心梗简史，但MRI示肌肉小组织梗死）几项学术研究得出结论，病故中所后肌钙亚基技术水平消退，也许若有着肺部连续性病故中所的致病是没被标记的心梗[9-10]。要效凝吗？没来会一些病理次测试得出结论，对于稳定期腹腔粥样凝固病征，效凝+效红细胞患者比则有效红细胞患者得利愈来愈多[11]，但水肿安全性也愈来愈大；而则有效凝患者都比则有效红细胞患者得利愈来愈多。▎ 卵圆孔没闭关于卵圆孔没闭（PFO）与病故中所的联系，那时候几十年来有许多彼此间矛盾的学术研究结果，有些指出与病故中所有关，有些指出无关。PFO招致病故中所的有助于被指出是：栓子在微血管系统会产生后，通过PFO转到腹腔系统会。如果这个有助于成立，那么效凝患者没多久可防止PFO关联连续性病故中所。一项meta量化显示，经皮PFO封闭精可增高年轻隐源连续性病故中所病征病故中所病情恶化的安全性，这个结果确实赞同着PFO与病故中所的关联连续性[12]。要效凝吗？最近病理次测试没见到PFO病征可从效凝患者得利。哪些PFO患者适合效凝，也许并不需要全面探究。比如，是不是PFO裂口大的年轻病征，愈来愈并不需要接受效凝患者呢？▎ 恶连续性（多发ESUS，也许为之外高凝静止状态致使）更早在恶连续性检出前，病故中所的安全性就已下降了。恶连续性也许通过多种有助于下降病故中所安全性：如高凝静止状态、异常肺部、肺部、毛细血管内凝血引发的脑毛细血管原位血栓产生、医源连续性状况如效栓口服使用下降等。其中所尿液高凝静止状态是极其重要的状况。要效凝吗？除肺部外，其他有助于引发的ESUS也许都从效凝患者中所得利。然而，恶连续性病征效凝安全性较高，因为他们经常出现全身和外周水肿倾向。所以，之外ESUS的病征，效凝患者的安全连续性并不需要权衡。二也许也许会从效凝患者中所得利的ESUS有助于▎ 非陡峭连续性必经之地粥样凝固那时候，必经之地连续性病故中所假设为：腹腔CT上可见外周和腹部大毛细血管管腔陡峭50%以上。然而，近期学术研究得出结论，非陡峭连续性必经之地粥样凝固也能引发相当大比例的ESUS。怎么确实？近期医学影像的进展可以愈来愈简要地洞察毛细血管壁和淡褐色本身的特连续性（见 Bruce：除了陡峭程度，腹腹腔淡褐色还有这些“卖点”！）。（淡褐色内水肿的MRI展现）软斑、淡褐色内水肿等高安全性特连续性很也许若有着，ESUS的确诊来源于这些淡褐色的破碎并随血流栓入脑腹腔。要效凝吗？对于伴有必经之地粥样凝固陡峭、或腹腔粥样凝固的病故中所病征，效凝患者并不高于效红细胞患者[13-14]。故非陡峭连续性必经之地粥样凝固的病征，也许也也许会从效凝患者中所得到愈来愈多得利。▎ 非腹腔粥样凝固连续性毛细血管出血一些非腹腔粥样凝固毛细血管出血也是病故中所的有助于，比如腹/椎腹腔四楼。没来会腹部创伤、呼吸道感染等可招致四楼。在有疼痛的腹/椎腹腔四楼致使的病故中所病征中所，效红细胞和效凝患者相当[15-16]。其他非腹腔粥样凝固毛细血管出血也许有：感染和冠心病毛细血管病、全身或原发连续性中所枢神经系统会毛细血管炎等。要效凝吗？这些毛细血管出血也许也许会从效凝患者中所得利。而在有水肿倾向的毛细血管出血中所，效凝还也许有害，比如β-淀粉样亚基关联连续性毛细血管炎。例外的是，并不相同有助于彼此间也许有交互起到，这让ESUS的致病断定比较愈来愈为复杂。比如，鼻腔出血合并恶连续性的患者，尿液高凝静止状态使栓子愈来愈易时有发生；恶连续性致使全身炎症会促进腹腔粥样凝固淡褐色产生和碎裂，等等。在今后，ESUS的致病断定及患者方案的抉择，也许并不需要愈来愈多病理次测试的资料。